Både en läkare och en sjukgymnast missade att en patients axel gått ur led och rekommenderade smärtstillande och rörelseträning.

Patienten uppsökte sin hälsocentral tre dagar efter ett fall där patienten fått ett slag nedanför skuldran, på axelleden och mitt på överarmen. Den undersökande läkaren noterade i journalen att patienten hade en stor underhudsblödning som sträckte sig ned mot armbågen och att patienten kände obehag vid lyft. Läkaren tog patienten till en sjukgymnast.
Både läkaren och sjukgymnasten bedömde att det rörde sig om smärta på grund av blödningen, orsakat av slaget. Patienten fick råd att ta smärtstillande läkemedel och rörelseträna.
Först flera veckor senare upptäcktes skadan och axeln gick då inte att få tillbaka i led igen. Patienten kommer att i framtiden få gå med sin axel ur led med begränsad rörlighet och funktion. Socialstyrelsen, som granskat ärendet efter en lex Maria-anmälan, anser att läkaren på en hälsocentralen i Robertsfors vidtog otillräckliga åtgärder vid den första undersökningen av patienten.