Ett missförstånd påverkade händelsen som ledde till att en patient dog på Norrlands universitetssjukhus i Umeå.

Socialstyrelsen konstaterar att brister i kommunikationen och och information påverkade händelseutvecklingen då en 69-årig patient dog efter en hjärtoperation på Norrlands universitetssjukhus i Umeå. Dessutom finner myndigheten att det var anmärkningsvärt att sjukhuset inte hade någon handlingsplan att ta fram när situationen uppstod.

Patienten hade opererats för en förträngning i en hjärtklaff. Två veckor efter operationen återkom denne till thoraxkliniken. Läkare konstaterade en vätskeansamling som tryckte på hjärtat.

Det var i samband med försöken att tappa vätskan som information om att flera försök att tappa vätskan redan gjorts, inte gick fram till narkosläkare och kirurg.  Patienten blev sämre och avled senare på grund av en blödning som orsakats av tappningsförsöket.