När en man i 70-årsåldern fick hjärtstillestånd larmades Hjärt- och lungräddningsteamet(HLR) till fel vårdavdelning.

Mannen som genomgått ett flertal operationer och vårdats ett flertal gånger för inflammation i bukspottskörteln, låg inne på kirurgisk vårdavdelning på NUS för en tarmoperation i september 2010.

Mannen hade hälsoproblem efter operationen och en kväll började mannen krampa, kräkas och fick hjärtstopp.

HLR-teamet larmades till specialistmödravården istället för till kirurgavdelningen. Kirurgjouren larmades via växeln och sprang till rätt avdelning. När HLR-teamet aldrig kom till rätt avdelning larmades det via växeln och kom till mannen 8-10 minuter efter att de sökts första gången.

Patienten fick stabil hjärtrytm ungefär 18-20 minuter efter hjärtstoppet. Mannen vårdades därefter på Intensivvårdsavdelning eftersom man misstänkte att mannen fått hjärnskador. Tre dagar senare var allmäntillstådet kritiskt och man misstänkte en svår bukkomplikation efter operationen och läkare beslöt att trappa ut IVA-vården. Dagen efter avled mannen i sviterna efter operationen och hjärtstoppet.

Händelsen anmäldes enligt Lex Maria och Socialstyrelsen bedömer att det är en allvarlig brist för vilket leverantören är ansvarig.

Efter händelsen sattes akuta insatser in för att stänga de knappar som tillhörde den felaktiga modulen. Landstinget har även gjort kontroller och test av HLR-knappen och leverantören har utrett orsaken till felet.

Landstinget har även sett över och infört nya rutiner för larmning av HLR-team.

Socialstyrelsen anser att Landstinget har vidtagit adekvata åtgärder efter händelsen.