En kvinnlig patient avled som följd av att hon under narkos kräkts och fått maginnehåll i lungorna. Nu riktar Socialstyrelsen kritik mot ansvarig läkare och verksamhetschef.

Det var i slutet av 2010 som en drygt 60-årig kvinna var patient på Skellefteå lasarett med bukproblem. Hon var några år tidigare behandlad för livmoderhalscancer. Hon hade nu vätskeansamling i buken, och läkare beslutade hon skulle flyttas till Norrlands universitetssjukhus, först till kvinnolkliniken och sedan vidare till gynonkologen.

På Nus togs beslut att kvinnan skulle sövas för en gynekologisk undersökning. Under narkosen som utfördes utan narkosläkare närvarande började kvinnan att kräkas kraftigt när buken berördes under undersökningen. Narkosläkare tillkallades och akuta åtgärder utfördes för att syresätta patienten.

Kvinnan lades sedan in på intensivvårdsavdelningen, Iva, i respirator. Först var tillståndet stabilt. På grund av hög beläggning på Iva flyttades patienten till Skellefteå lasaretts Iva.

När respiratorvården avslutades försämrades kvinnans tillstånd, och hon fick åter läggas i respirator. Tillståndet försämrades och kvinnan avled några dagar senare. Anhöriga har uppgett att de inte fick någon förklaring till det allvarliga läget under denna tid.

Nu riktar Socialstyrelsen kritik mot hur patienten omhändertogs och rutinerna kring henne. I bedömningen skriver myndigheten: ”Man borde ha kunnat förutse att patienten var en riskpatient inför sövningen, och därmed övervägt och ingreppet skulle ha skett i narkos”.

Socialstyrelsen riktar kritik mot den ansvarige narkosläkaren för att inte ha varit tillräckligt noggrann. Socialstyrelsen ställer sig frågande till att en riskpatient sövdes utan att högsta kompetensen, narkosläkare, fanns närvarande. Händelseanalysen visar att detta görs ofta för att tjäna tid.

Socialstyrelsen riktar också kritk mot verksamhetschefen för Operationscentrum för brister i rutiner och brister i patientsäkerheten, i samband med nedsövningen. Vidare betonar Socialstyrelsen att det är av yttersta vikt att patienter och närstående vid allvarliga tillstånd får en god vård, omvårdnad och information med stor respekt och omtanke, så att en trygg och förtroendefull relation till vården skapas.